Osoba, która zamierza skorzystać ze Å›wiadczeÅ„ opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia w Narodowym Funduszu Zdrowia, zobowiÄ…zana jest przedstawić potwierdzenie prawa do ich uzyskania.

ObowiÄ…zek przedstawienia potwierdzenia prawa do Å›wiadczeÅ„ nie dotyczy dzieci do 6 miesiÄ…ca życia, które nie zostaÅ‚y zgÅ‚oszone do ubezpieczenia zdrowotnego, np. z powodu braku numeru PESEL.

Do czasu wydania Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego, dokumentem potwierdzajÄ…cym prawo do Å›wiadczeÅ„ jest każdy dokument, który potwierdza uprawnienia do Å›wiadczeÅ„ opieki zdrowotnej, w szczególnoÅ›ci dokument potwierdzajÄ…cy opÅ‚acanie skÅ‚adek na ubezpieczenie zdrowotne, np.:

dla osoby zatrudnionej na podstawie umowy o pracÄ™

• druk zgÅ‚oszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz aktualnie potwierdzony raport miesiÄ™czny ZUS RMUA wydawany przez pracodawcÄ™ (nie dotyczy osób na urlopie bezpÅ‚atnym powyżej 30 dni);

• aktualne zaÅ›wiadczenie z zakÅ‚adu pracy

• legitymacja ubezpieczeniowa z aktualnym wpisem i pieczÄ…tkÄ… pracodawcy

Od 1 stycznia 2010 roku ZUS zaprzestał wydawania legitymacji ubezpieczeniowych.

dla osoby prowadzącej działalność gospodarczą

• druk zgÅ‚oszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz aktualny dowód wpÅ‚aty skÅ‚adki na ubezpieczenie zdrowotne;

dla osoby ubezpieczonej w KRUS

• zaÅ›wiadczenie lub legitymacja aktualnie podstemplowane przez KRUS (dowód wpÅ‚aty skÅ‚adki w przypadku prowadzenia dziaÅ‚ów specjalnych produkcji rolnej);

dla emerytów i rencistów

• legitymacja emeryta lub rencisty.

• w przypadku legitymacji wydanej przez ZUS numer legitymacji powinien zawierać oznaczenie oddziaÅ‚u NFZ. Jeżeli 3. i 4. pozycja numeru zawiera znaki „--”, legitymacja nie jest dokumentem potwierdzajÄ…cym uprawnienia do Å›wiadczeÅ„ zdrowotnych. W takim przypadku należy przedstawić inny dowód ubezpieczenia. Np. osoba pobierajÄ…ca rentÄ™/emeryturÄ™ ZUS, ale zamieszkaÅ‚a na terenie innego paÅ„stwa, powinna przedstawić aktualnÄ… kartÄ™ EKUZ;

• zaÅ›wiadczenie z ZUS lub KRUS (WBA, ZER MSWiA);

• aktualny odcinek emerytury lub renty;

• dokument potwierdzajÄ…cy kwotÄ™ przekazanej emerytury lub renty, w tym w szczególnoÅ›ci odcinek przekazu lub wyciÄ…g (art. 240 ust. 2 Ustawy);

dla osoby bezrobotnej

• aktualne zaÅ›wiadczenie z urzÄ™du pracy o zgÅ‚oszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego;

dla osoby ubezpieczonej dobrowolnie

• umowa zawarta z NFZ i dokument ZUS potwierdzajÄ…cy zgÅ‚oszenie do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z aktualnym dowodem opÅ‚acenia skÅ‚adki zdrowotnej;

dla członka rodziny osoby ubezpieczonej

• dowód opÅ‚acenia skÅ‚adki zdrowotnej przez osobÄ™, która zgÅ‚osiÅ‚a czÅ‚onków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z kserokopiÄ… zgÅ‚oszenia (druki: ZUS RMUA + druk ZUS ZCNA jeżeli zgÅ‚oszenie nastÄ…piÅ‚o po 1 lipca 2008 r. (ZUS ZCZA jeżeli zgÅ‚oszenie nastÄ…piÅ‚o przed dniem 1 lipca 2008 r.);

• aktualne zaÅ›wiadczenie wydane przez pracodawcÄ™;

• zaÅ›wiadczenie z KRUS o ubezpieczeniu czÅ‚onków rodziny;

• legitymacja rodzinna z wpisanymi danymi czÅ‚onków rodziny wraz z aktualnÄ… datÄ… i pieczÄ…tkÄ… zakÅ‚adu pracy lub ZUS;

• legitymacja emeryta/rencisty z wpisanymi czÅ‚onkami rodziny podlegajÄ…cymi ubezpieczeniu, potwierdzajÄ…ca dokonanie zgÅ‚oszenia w dniu 1 stycznia 1999 r. lub później, wraz z aktualnym odcinkiem wypÅ‚aty Å›wiadczenia – dotyczy tylko KRUS;

• w przypadku dzieci uczÄ…cych siÄ™ – pomiÄ™dzy 18. a 26. rokiem życia – dodatkowo należy przedstawić dokument potwierdzajÄ…cy fakt kontynuacji nauki – np. legitymacjÄ™ szkolnÄ…/studenckÄ… lub dokument potwierdzajÄ…cy znaczny stopieÅ„ niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci;

• w przypadku studentów po ukoÅ„czeniu 26. roku życia – zgÅ‚oszenie do ubezpieczenia przez uczelniÄ™ (druk ZUS ZZA) oraz legitymacja studencka lub doktorancka;

dla osoby nieubezpieczonej, spełniającej kryterium dochodowe uprawniające do otrzymywania świadczeń z pomocy społecznej

• decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy wÅ‚aÅ›ciwej ze wzglÄ™du na miejsce zamieszkania tej osoby;

dla osoby ubezpieczonej w innym niż Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu

• poÅ›wiadczenie wydane przez NFZ – w przypadku zamieszkiwania na terenie RP;

• karta EKUZ (lub certyfikat jÄ… zastÄ™pujÄ…cy) wydana przez inny niż Polska kraj czÅ‚onkowski UE lub EFTA – w przypadku pobytu na terenie RP;

dla osoby przebywającej na zasiłku chorobowym lub wypadkowym

• zaÅ›wiadczenia z ZUS – do koÅ„ca okresu pobierania zasiÅ‚ku chorobowego lub wypadkowego

Ważne: Nie jest konieczne okazywanie świadczeniodawcom danych, dotyczących otrzymywanego wynagrodzenia, emerytury, renty.

Jeżeli pacjent nie posiada aktualnego zaświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń, może taki dokument przedstawić w innym czasie:

• jeÅ›li przebywa w szpitalu - nie później niż w terminie 30 dni od dnia przyjÄ™cia,

• terminie 7 dni od dnia zakoÅ„czenia udzielania Å›wiadczenia.

Niedostarczenie dokumentu w wyżej wymienionych terminach może skutkować obciążeniem pacjenta kosztami udzielonego świadczenia.

Późniejsze niż przewidziane przedstawienie dokumentu nie powinno stanowić podstawy odmowy zwolnienia z kosztów albo ich zwrotu. Jednak przy znacznym opóźnieniu w dostarczeniu potwierdzenia prawa do Å›wiadczeÅ„, Å›wiadczeniodawca może odmówić zwrotu kosztów. Powyższe zasady dotyczÄ… także obywateli innych krajów UE lub EFTA uprawnionych do Å›wiadczeÅ„ na podstawie przepisów o koordynacji.

W przypadku stanu nagłego, brak dokumentu potwierdzającego prawo do korzystania z bezpłatnej opieki zdrowotnej nie może być powodem odmowy udzielenia świadczenia.

Ważność dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń

Przyjmuje się, że dokument potwierdzający prawo do świadczeń jest ważny przez 30 dni od:

• daty wystawienia – zaÅ›wiadczenie z zakÅ‚adu pracy, zaÅ›wiadczenia ZUS i KRUS

• daty poÅ›wiadczenia – legitymacja ubezpieczeniowa

• daty opÅ‚acenia skÅ‚adki – ZUS RMUA, dowód wpÅ‚aty skÅ‚adki na ubezpieczenie zdrowotnego

• daty ważnoÅ›ci dokumentu – legitymacja rencisty

WyjÄ…tkami od zasady sÄ…:

• legitymacja emeryta – ważna bezterminowo

• zaÅ›wiadczenie z urzÄ™du pracy o zgÅ‚oszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego – do koÅ„ca terminu ważnoÅ›ci

• decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy – ważna 90 dni od dnia okreÅ›lonego w decyzji

Ustanie prawa do świadczeń

Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej ustaje zazwyczaj po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego, na przykład:

• w przypadku ustania stosunku pracy (np. z tytuÅ‚u umowy o pracÄ™) – po upÅ‚ywie 30 dni od dnia rozwiÄ…zania umowy o pracÄ™

• w przypadku zakoÅ„czenia prowadzenia pozarolniczej dziaÅ‚alnoÅ›ci gospodarczej – po upÅ‚ywie 30 dni od dnia zakoÅ„czenia prowadzenia takiej dziaÅ‚alnoÅ›ci

• w przypadku osób zatrudnionych, pozostajÄ…cych na urlopie bezpÅ‚atnym – po upÅ‚ywie 30 dni od dnia rozpoczÄ™cia urlopu

• w przypadku osób bezrobotnych – po upÅ‚ywie 30 dni od dnia utraty statusu bezrobotnego

• w przypadku Å›mierci osoby, która zgÅ‚osiÅ‚a czÅ‚onków rodziny do ubezpieczenia – czÅ‚onkowie rodziny tracÄ… prawo do Å›wiadczeÅ„ po upÅ‚ywie 30 dni od daty Å›mierci

Osobom, które:

• ukoÅ„czyÅ‚y szkoÅ‚Ä™ Å›redniÄ… lub wyższÄ… lub zostaÅ‚y skreÅ›lone z listy uczniów lub studentów – prawo do Å›wiadczeÅ„ opieki zdrowotnej przysÅ‚uguje przez 4 miesiÄ…ce od zakoÅ„czenia nauki lub skreÅ›lenia z listy uczniów lub studentów

• ubiegajÄ… siÄ™ o przyznanie emerytury lub renty – prawo do Å›wiadczeÅ„ opieki zdrowotnej przysÅ‚uguje w okresie trwania postÄ™powania o przyznanie tych Å›wiadczeÅ„

• pobierajÄ… zasiÅ‚ek przyznany na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub powypadkowym – prawo do Å›wiadczeÅ„ opieki zdrowotnej przysÅ‚uguje w okresie pobierania przez te osoby zasiÅ‚ku.

Po upÅ‚ywie tego czasu osoba, która chce nadal korzystać ze Å›wiadczeÅ„ zdrowotnych w ramach ubezpieczenia w NFZ, powinna uzyskać inne prawo do ubezpieczenia np. ubezpieczyć siÄ™ dobrowolnie. Jeżeli tego nie uczyni, może ponieść samodzielnie koszty udzielonych jej Å›wiadczeÅ„.

Opracowane na podstawie Ustawy o Å›wiadczenia opieki zdrowotnej finansowanych ze Å›rodków publicznych i komunikatów opublikowanych przez NFZ

ZgÅ‚aszajÄ…c siÄ™ do wybranego Å›wiadczeniodawcy, pacjent powinien przedstawić – oprócz potwierdzenia prawa do Å›wiadczeÅ„ – ważne skierowanie. Jest ono dokumentem wymaganym przy dostÄ™pie do badaÅ„ diagnostycznych oraz Å›wiadczeÅ„ realizowanych w ramach:

• ambulatoryjnej opieki specjalistycznej
• leczenia szpitalnego
• leczenia uzdrowiskowego
• rehabilitacji leczniczej
• opieki nad przewlekle chorymi

Skierowanie nie jest wymagane w stanach nagłego zagrożenia zdrowia lub życia.

Na podstawie jednego skierowania pacjent może siÄ™ zapisać tylko w jednej placówce udzielajÄ…cej Å›wiadczeÅ„ w danym zakresie.

Skierowanie nie jest wymagane do:

• ginekologa - poÅ‚ożnika
• dermatologa - wenerologa
• onkologa
• okulisty
• psychiatry
• stomatologa

Skierowanie nie jest również wymagane od osób:

• chorych na gruźlicÄ™
• zakażonych wirusem HIV
• inwalidów wojennych i osób represjonowanych, kombatantów
• uzależnionych od alkoholu, Å›rodków odurzajÄ…cych i substancji psychotropowych - w zakresie lecznictwa odwykowego

Skierowanie wystawia:

• na badania diagnostyczne (w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej), na leczenie uzdrowiskowe, na rehabilitacjÄ™ leczniczÄ…, opiekÄ™ dÅ‚ugoterminowÄ… – lekarz POZ lub inny lekarz udzielajÄ…cy Å›wiadczeÅ„ w ramach ważnej umowy z NFZ

• na badania diagnostyczne kosztochÅ‚onne (np.: tomograf, rezonans) – lekarz ubezpieczenia zdrowotnego. Lekarz POZ może kierować jedynie na kolonoskopiÄ™ i gastroskopiÄ™

• na leczenie szpitalne – każdy lekarz. Nie musi być to lekarz ubezpieczenia zdrowotnego

• na leczenie uzdrowiskowe – lekarz ubezpieczenia zdrowotnego

• na transport sanitarny – zlecenie wystawia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego

• na transport sanitarny w POZ – zlecenie wystawia lekarz podstawowej opieki zdrowotnej

• na realizacjÄ™ zleceÅ„ pozostajÄ…cych w zakresie zadaÅ„ pielÄ™gniarki POZ – zlecenie wystawia lekarz podstawowej opieki zdrowotnej

Lekarz POZ, kierujący pacjenta do lekarza specjalisty lub do szpitala, zobowiązany jest dołączyć do skierowania wyniki niezbędnych badań diagnostycznych, umożliwiających potwierdzenie wstępnego rozpoznania.

Åšwiadczenia udzielone pacjentowi bez skierowania – poza wymienionymi przypadkami – nie sÄ… finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia, a ich kosztami może zostać obciążony pacjent.

Ważność skierowania

Zazwyczaj skierowanie jest ważne dopóty, dopóki istniejÄ… przesÅ‚anki wskazujÄ…ce na potrzebÄ™ podjÄ™cia dziaÅ‚aÅ„ diagnostycznych lub terapeutycznych. Zachowuje ono swojÄ… ważność do czasu realizacji, np: poprzez ustalenie terminu przyjÄ™cia pacjenta do szpitala.

WyjÄ…tkami sÄ…:

• skierowanie na leczenie uzdrowiskowe, które jest ważne 18 miesiÄ™cy, liczÄ…c od daty wystawienia

• skierowanie na rehabilitacjÄ™ leczniczÄ…, które traci ważność, jeżeli nie zostanie zarejestrowane w zakÅ‚adzie rehabilitacji w terminie 30 dni od daty wystawienia

• skierowanie do szpitala psychiatrycznego, którego ważność wygasa po upÅ‚ywie 14 dni.

Opracowane na podstawie Ustawy o Å›wiadczenia opieki zdrowotnej finansowanych ze Å›rodków publicznych i komunikatów opublikowanych przez NFZ